Перспективи и недостатъци на антихипертензивната хипотерапия

Posted on March 27, 2013


Втори недостатък на антихипертензивната медикаментозна
терапия е хипотерапията, т.е. прилагането
на антихипертензивни медикаменти в необосновано
ниски, неефективни дози. Това се отнася
особено за бета-блокерите и АСЕ-инхибиторите, които
представляват основни антихипертензивни медикаменти
с доказана ефективност и добра поносимост,
без значими странични ефекти при дълготрайна
антихипертензивна терапия.

Хипотерапията може да бъде преодоляна чрез повишаване
на квалификацията на лекаря, защото необосновано
ниските, неефективни дози обикновено са презастраховка
от грешки.

Третият недостатък на нашата антихипертензивна
терапия е търсенето на ефекти и предписването
на нови, много по-скъпи антихипертензивни медикаменти,
преди да бъде проведено лечение с добре
проучените, широко прилагани, с доказана ефективност
лекарствени средства, напр. .-блокерите бизопролол
или небиволол, вместо начално предписване на
метопролол или атенолол, които са много по-добре
проучени. Новата, III генерация .-блокери (небиволол,
бизопролол) имат безспорни фармакокинетични пре-
димства, но са с висока пазарна цена.

. Следващ недостатък е неадекватната комбинирана
антихипертензивна хиппотерапия (неподходящи комбинации).
По принцип антихипертензивната комбинация
почти винаги трябва да включва като базисна
терапия диуретик в малка доза (рядко по-висока доза,
напр. хидрохлоротиазид 25 mg или, според нови данни,
дори 50 mg дневно за кратък период от време).

. Най-същественият недостатък на нашата антихипертерзивна
хипотерапия е погрешната представа, че
леко повишеното систолно (140-150 mmHg), респективно
диастолно АН (90-95 mmHg), e безопасно, особено
при по-възрастни пациенти, защото “осигурява
по-оптимално мозъчно и миокардно кръвооросяване”.
Понижението на артериалното налягане под тези
стойности (т.е. до нормални средни нива или още
по-ниски) според тази погрешна представа може да
доведе до възникване на инсулт, респ. инфаркт. Сега
е доказано, че бавното, плавно понижение на систолното
и диастолното артериално налягане ( за систолното и намалява
сърдечно-съдовата болестност и смъртност
и осигурява по-добро качество на живот. Нещо
повече, съвременните изисквания включват постепенно
понижаване на артериалното налягане под
средните нормални нива, при което се постига по-изразен
профилактичен ефект по отношение на на сърдечно-
съдовите усложнения и по-продължителна преживяемост
с добро качество на живот.

У нас се пренебрегват редица антихипертензивни
медикаменти, класически или от по-нови генерации, които според индивидуална преценка и показания биха
могли да имат значителни благоприятни ефекти.
Типичен е случаят с .1-блокерите (доксазозин, празозин),
диуретици – хлорталидон (малки дози), калциевият
антагонист от II генерация амлодипин (дълъг полуживот,
добра поносимост и значителна антихипертензивна хипотерапия
ефективност, особено когато другите антихипертензива
отказват), Са2+-антагонисти – фелодипин,
нифедипин ретард; АСЕ-инхибитори (много добре
проучени) – еналаприл, лизиноприл, периндоприл и
др.; директни вазодилататори – хидралазин.

ПАТОГЕНЕТИЧНА И ПАТОФИЗИОЛОГИЧНА МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПИЯ НА АРТЕРИАЛНАТА ХИПОТЕРАПИЯ

Принципи АН = сърдечен минутен обем (СМО) x периферно
съдово съпротивление (ПСС)

• Понижение на СМО

Диуретици (+++); Бета-блокери (++)

• Понижение на ПСС

АСЕ-инхибитори (++ до +++); Ангиотензин II-рецепторни
блокери (++ / +++); Ca2+-антагонисти (++); .-
блокери (++) (празозин, доксазозин); Директни вазодилататори
(++) (хидралазин)

• Комбинация: v СМО и v ПСС

АСЕ-инхибитор + диуретик е логична патофизиологична
хипотерапия [(Еналаприл, лизиноприл или др.) +
(Хидрохлоротиазид 12,5 mg/дн. или 25 mg/дн.)] – (вазодилатация
+ намаление на смъртност) или

Са2+-антагонист (верапамил ретард или дилтиазим
ретард или нифедипин ретард) + Диуретик
(хидрохлоротиазид 12,5–25 mg/дн.) или

АСЕ-инхибитор (еналаприл, лизиноприл или др.) +
Са2+-антагонист (верапимил ретард или дилтиазем
ретард или нифедипин ретард) или

Са2+ антагонист + Диуретик (хидрохлоротиазид
12,5–25 mg/дневно) или

АСЕ инхибитор + Са2+-антагонист + Диуретик

ОПТИМАЛНО ПОНИЖЕНИЕ НА АРТЕРИАЛНОТО НАЛЯГАНЕ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ НА ХИПЕРТОНИЯТА

Проучването НОТ – резултати

Относителният риск от голямо сърдечно-съдово
усложнение се редуцира с 30% при понижение на стойността
на диастолното артериално налягане от 105
mmHg при започване на изследването до оптимално
ниво от 83 mmHg.

За да се получи значима редукция на честотата на
атеросклеротичните сърдечно-съдови усложнения,
диастолното налягане трябва да бъде понижено значително
(< 80 mmHg).

ИЗВОД

За да се постигне оптимален ефект (оптимална категория
с понижение на АН), с най-голяма редукция на
коронарния риск при мъже и жени, артериалното налягане
трябва да се понижи до по-ниски (оптимални)
стойности: . 120/. 80 mmHg.

СЪВРЕМЕННИ КОНФЛИКТИ В АНТИ-ХИПЕРТЕНЗИВНАТА МЕДИКАМЕНТОЗНА ТЕРАПИЯ:

• Оптимално понижение на АН – около долната граница
(<140/

• АСЕ-инхибитори – място в антихипертензивната
терапия: медикаменти на първи избор заедно с
малки/средни дози тиазиден диуретик

• Диуретици – медикамент на първи избор у нас: тиазиди
в малки до средни дози;

• Бета-блокери – на второ място след диуретиците
за лечение на неусложнената хипертония; у нас не се
прилагат достатъчно често и в оптимална доза.

• Надценяване на Са2+-антагонисти с кратък ефект
(те са добри антихипертензивни медикаменти, но
трябва да бъдат прилагани в ретардна форма).

• Хипотерапия – ниски неефективни дози, честа практика
у нас.

• Неизяснено място на ангиотензин II-рецепторните
блокери (засега идват в съображение при липса на
ефект или проява на страничните ефекти при приложението
на АСЕ-инхибитори).

• Надценяване на централно-действащите медикаменти
– клонидин; резерпин; .-метилдопа. У нас клонидинът
се прилага доста често, за разлика от много
други страни, в които той почти не се използва.
Предпочита се приложението му в ретардна форма.

В сайта “В света на конете” може да прочетете още за хипотерапията и за лечебната езда: виж още